Dermatologia
Ciężka postać półpaśca jako wskazówka do rozpoznania nowotworu złośliwego gruczołu krokowego
Lek. Agnieszka Koperkiewicz, lek. Anna Sulkowska
Półpasiec może towarzyszyć wielu schorzeniom, w tym potencjalnie groźnym dla życia nowotworom. Wnioskiem naszej pracy jest, że w wybranych przypadkach warto rozważyć poszerzenie diagnostyki.

Dążymy do celu

Ciężka postać półpaśca jako wskazówka do rozpoznania nowotworu złośliwego gruczołu krokowego

Lek. Agnieszka Koperkiewicz

Lek. Anna Sulkowska

Oddział Dermatologiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Adres do korespondencji: Lek. Agnieszka Koperkiewicz, Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, ul. Królewiecka 146, 82-300 Elbląg

Small agnieszka koperkiewicz opt

Lek. Agnieszka Koperkiewicz

Small anna sulkowska opt

Lek. Anna Sulkowska

Półpasiec jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną reaktywacją latentnego wirusa Varicella zoster. Częstość występowania choroby w populacji ogólnej wynosi 1,3-3,4/1000 mieszkańców i znacząco wzrasta z wiekiem. Wśród czynników ryzyka tej choroby wymienia się: stan po przeszczepieniach narządów, leczenie immunosupresyjne, niedobory odporności. W literaturze opisuje się również wyraźny wzrost ryzyka zachorowania na choroby rozrostowe u pacjentów, u których wystąpił półpasiec.

W poniższym artykule prezentujemy opis przypadku pacjenta, u którego ciężka postać półpaśca stanowiła wskazówkę do wykrycia raka gruczołu krokowego.

Półpasiec może towarzyszyć wielu schorzeniom, w tym potencjalnie groźnym dla życia nowotworom. Wnioskiem naszej pracy jest, że w wybranych przypadkach warto rozważyć poszerzenie diagnostyki.

Półpasiec jest ostrą chorobą zakaźną wywołaną reaktywacją latentnego wirusa Varicella zoster (VZV), tego samego, który jest czynnikiem etiologicznym ospy wietrznej. Przybliżone ryzyko zachorowania na półpasiec w ciągu całego życia wśród osób, które przebyły ospę wietrzną, szacuje się na 10-30 proc.[1]

Częstość występowania choroby w populacji ogólnej wynosi 1,3-3,4/1000 mieszkańców i znacząco wzrasta z wiekiem. Do grup ryzyka infekcji wirusem Varicella zoster należą osoby po przeszczepieniach narządów, poddawane leczeniu immunosupresyjnemu, pacjenci obciążeni chorobą nowotworową oraz chorzy z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności.

Typowo półpasiec objawia się bólem skóry w okolicy zajętych dermatomów, z następowym wysiewem pęcherzyków średnicy 2-5 mm o dobrze napiętej pokrywie, wypełnionych przejrzystą treścią na rumieniowym podłożu, szerzących się w obrębie dermatomu. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć: świąd, dolegliwości bólowe, parestezje lub przeczulica. Pęcherzyki zwykle w ciągu 2-7 dni przekształcają się w nadżerki, które ulegają całkowitemu wygojeniu po 2-4 tygodniach.[2] Najczęściej procesem chorobowym zajęte są segmenty nerwów piersiowych i lędźwiowych oraz okolice unerwione przez gałązki nerwu trójdzielnego.

Przy podejrzeniu półpaśca w diagnostyce różnicowej uwzględnia się infekcję wirusem opryszczki zwykłej, jednak w tej jednostce nie występuje ból o charakterze neuralgii, a wykwity są zwykle ograniczone do niewielkiej powierzchni.

W leczeniu półpaśca stosuje się przede wszystkim ogólne leki przeciwwirusowe, miejscowe preparaty wysuszające oraz antyseptyki.

Objawy ustępują zwykle po 2-3 tygodniach. Nawroty obserwuje się rzadko, występują zwykle u osób w stanie immunosupresji. Do najczęstszych powikłań, które występują u średnio 10 proc. chorych, należy neuralgia popółpaścowa, czyli ból utrzymujący się ponad 4 tygodnie po ustąpieniu wykwitów.[3] Zaawansowany wiek zwiększa ryzyko wystąpienia neuralgii.[4]

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta, u którego nasilone objawy skórne w przebiegu infekcji VZV przyczyniły się do wykrycia raka gruczołu krokowego.

Opis przypadku

Pacjent 80-letni, obciążony nadciśnieniem tętniczym leczonym od dwóch lat, w wywiadzie po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego prawego w 2016 roku, przyjęty na oddział dermatologiczny w celu leczenia zmian skórnych o charakterze półpaśca.

W badaniu fizykalnym przy przyjęciu stwierdzono ogniska rumieniowe o wzmożonej konsystencji z licznymi pęcherzykami i pęcherzami o napiętej pokrywie, wypełnione treścią surowiczą, zlokalizowane na skórze pośladka i uda prawego, z martwiczym owrzodzeniem w okolicy krzyżowej (ryc. 1, 2). Włączono dożylne leczenie przeciwwirusowe (acyklowir) i leki przeciwbólowe. Miejscowo zastosowano mupirocynę w maści na nadżerki oraz krem z solą srebrową sulfatiazolu na zmiany martwicze. Po leczeniu uzyskano ustąpienie zmian pęcherzykowych oraz prawidłowe gojenie nadżerek i owrzodzeń (ryc. 3).

Small 1 opt

Ryc. 1. Zmiany na pośladku przed leczeniem.

Small 2 opt

Ryc. 2. Zmiany w okolicy pachwiny i uda prawego przed leczeniem.

Small 3 opt

Ryc. 3. Stan po siedmiu dniach leczenia.

W wykonanych badaniach laboratoryjnych: morfologia, jonogram, transaminazy, kreatynina i badanie ogólne moczu, nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Ze względu na stopień nasilenia wykwitów poszerzono diagnostykę laboratoryjną o markery nowotworowe (CEA, PSA, Ca 19-9). Dodatkowo zlecono USG jamy brzusznej (gruczoł krokowy granicznej wielkości 31 ml, ze zwapnieniami, pozostałe struktury bez uchwytnych patologii). W RTG klatki piersiowej opisano obustronne pogrubienie opłucnej szczytowej oraz odcinkową miorelaksację prawej kopuły przepony. W pozostałych badaniach laboratoryjnych zaobserwowano podwyższone wartości PSA 99,37 ng/ml (przy normie do 4 ng/ml), CRP 44,8 mg/l (przy normie do 10 mg/l).

Wobec podejrzenia procesu rozrostowego wywodzącego się z gruczołu krokowego zlecono konsultację urologiczną. W trakcie konsultacji pacjent podał, że dotychczas nie był pod opieką poradni urologicznej. Zgłosił nykturię oraz cienki strumień moczu. Negował parcia naglące. W badaniu per rectum opisano gruczoł krokowy jako twardy, guzowaty, o zatartych granicach. Urolog zalecił włączenie antybiotykoterapii cyprofloksacyną przez pięć dni, a następnie wykonanie biopsji gruczołu krokowego. Materiał pobrany z obu płatów przekazano do badania histopatologicznego.

Po wypisie chory zgłosił się do oddziału po wynik badania histopatologicznego. W rozpoznaniu opisano utkanie gruczolakoraka (Gleason 3+3) w bioptatach ze stercza.

Pacjenta skierowano do dalszego leczenia urologiczno-onkologicznego.

Omówienie

W omówionym przypadku nasilone objawy półpaśca u osoby bez ewidentnych czynników ryzyka w wywiadzie skłoniły lekarza prowadzącego do poszukiwania choroby nowotworowej.

Wśród dermatoz, które powinny skłonić lekarza do obserwacji w kierunku nowotworów złośliwych, poza rozsianą postacią półpaśca, w piśmiennictwie wymienia się m.in.:

  • pęcherzycę paraneoplastyczną,
  • złośliwe rogowacenie ciemne,
  • zapalenie skórno-mięśniowe,
  • rumień nekrolityczny wędrujący,
  • niektóre schorzenia genetyczne (tj. zespół Gardnera, zespół Peutza-Jeghersa),
  • rumień kręty pełzający,
  • zespół Lesera-Trelata,
  • zespół Bazexa,
  • zespół Sweeta.[5]


W 2013 roku opublikowano kohortowe badanie retrospektywne oceniające ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego, następującego po infekcji wirusem półpaśca. W badaniu wzięło udział 74 029 pacjentów, z czego 13 428 to chorzy z infekcją półpaścową oraz 60 601 stanowiących grupę kontrolną. Na podstawie tego badania wykazano, że ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej u osób po przebytej infekcji wirusem półpaśca jest 2,42-krotnie wyższe w stosunku do grupy kontrolnej. Hazard względny (hazard ratio, HR) waha się od 1,04 dla nowotworów jamy brzusznej poprzez 2,49 dla raka stercza, do 5,35 w przypadku raka jajnika.[7]

Ponadto oceniono, że średni czas od wystąpienia infekcji VZV do rozpoznania choroby nowotworowej wynosił 815 dni, natomiast w odniesieniu do raka gruczołu krokowego badania szacują ten czas na średnio 574 dni.[7] Wskaźnik ryzyka był wyższy wśród młodszych grup wiekowych poddanych badaniu. Wśród pacjentów pomiędzy 18. a 50. r.ż. HR wynosił aż 6,57. Rozpoznanie półpaśca poprzedzającego wykrycie choroby rozrostowej nie wpływa na przeżycie.[6]

W innym kohortowym retrospektywnym badaniu oceniającym grupę 542 575 osób z rozpoznanym półpaścem w porównaniu z grupą kontrolną wykazano wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego, astmy oskrzelowej, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz zastoinowej niewydolności serca. Ryzyko wystąpienia choroby rozrostowej było znamiennie wyższe także w grupie chorych po przebyciu infekcji Varicella zoster, bez względu na płeć. Oceniono, że ryzyko było najwyższe po 180 dniach od diagnozy półpaśca.[8]

Wnioski

W prezentowanym przypadku przedstawiono potrzebę zachowania czujności onkologicznej oraz zwrócenie uwagi na powagę interdyscyplinarnego podejścia do chorego. Poszerzona diagnostyka u pacjentów z rozpoznanym półpaścem o cięższym przebiegu może doprowadzić do wcześniejszego wykrycia nowotworu złośliwego, a tym samym szybszego wdrożenia skutecznej terapii.

Artykuł ukazał się

Okladki dermatologia 06 2018 1

Czasopismo

Dermatologia po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 04 (październik) / 2018

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły