Kardiologia
Nagłe zatrzymanie krążenia w wybranych sytuacjach szczególnych
dr n. med. Dariusz Gach, prof. nadzw. dr hab. n. med. Łukasz J. Krzych
Niezależnie od przyczyny zatrzymania krążenia wczesne rozpoznanie, wezwanie pomocy, defibrylacja, wysokiej jakości zabiegi z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) z minimalizacją przerw w uciśnięciach klatki piersiowej stanowią kluczowe elementy łańcucha przeżycia.

Kardiologia

Nagłe zatrzymanie krążenia w wybranych sytuacjach szczególnych

dr n. med. Dariusz Gach1
prof. nadzw. dr hab. n. med. Łukasz J. Krzych2

1Oddział Kardiologii ze Stanowiskami Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

2Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Katowicach

Adres do korespondencji: Dariusz Gach, Oddział Kardiologii ze Stanowiskami Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Szpital Wojewódzki, al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała; e-mail: d.gach@wp.pl

Każdego roku w Europie dochodzi nawet do 500 000 incydentów nagłych zatrzymań krążenia (NZK).1-3 Coraz częściej u poszkodowanych zabiegi resuscytacyjne są podejmowane przez świadków zdarzenia – rodzinę, bliskich (NZK w domu) lub innych obserwatorów, gdy do zatrzymania krążenia dochodzi poza miejscem zamieszkania.

Wprowadzenie

Niezależnie od przyczyny zatrzymania krążenia wczesne rozpoznanie, wezwanie pomocy, defibrylacja, wysokiej jakości zabiegi z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) z minimalizacją przerw w uciśnięciach klatki piersiowej stanowią kluczowe elementy łańcucha przeżycia.4 Niebagatelne znaczenie ma leczenie odwracalnych przyczyn NZK.

Najważniejsze przyczyny NZK łatwo zapamiętać, bazując na pierwszych literach wywołujących je patologii – H i T, czyli hipoksja (hypoxia), hipo-/hiperkaliemia (i inne zaburzenia elektrolitowe) (hypo-/hyperkalemia), hipo-/hipertermia (hypo-/hyperthermia), hipowolemia (hypovolemia), kwasica/zasadowica (hydrogen ions) oraz odma prężna (tension pneumothorax), tamponada worka osierdziowego (cardiac tamponade), zatorowość wieńcowa lub płucna (pulmonary thrombosis/myocardial infarction) oraz toksyny/zatrucia (toxins).5 Celem niniejszego opracowania jest przybliżenie przyczyn NZK w wybranych sytuacjach szczególnych oraz rekomendowanego sposobu postępowania.

Hipo- i hiperkaliemia oraz inne ważne zaburzenia elektrolitowe

Nieprawidłowości gospodarki elektrolitowej mogą być przyczyną zaburzeń rytmu serca, a nawet zatrzymania krążenia (najczęściej w mechanizmie asystolii lub migotania komór). Zaburzenia rytmu zagrażające życiu wynikają najczęściej z nieprawidłowego stężenia jonów potasu, zwłaszcza hiperkaliemii; nieco rzadziej są to wahania stężenia jonów wapnia i magnezu. Zaburzenia elektrolitowe należy podejrzewać u pacjentów z niewydolnością nerek, ciężkimi oparzeniami, niewydolnością krążenia oraz cukrzycą. Nie można zapominać o przyczynach jatrogennych, np. hiperkaliemii związanej ze stosowaniem diuretyków oszczędzających potas (spironolakton, eplerenon) oraz leków ingerujących w funkcjonowanie osi renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory konwertazy, antagoniści receptora angiotensynowego).

Small 7195

Tabela 1. Ogólne zasady leczenia hipo- i hiperkaliemii6

Niewiele danych opartych na dowodach naukowych dotyczy leczenia zaburzeń elektrolitowych podczas zatrzymania krążenia. Terapia powinna być oparta na zasadach postępowania z pacjentem, u którego nie doszło do zatrzymania krążenia.6

Nagła śmierć sercowa to najczęstszy powód zgonów u chorych dializowanych – poprzedzają ją komorowe zaburzenia rytmu serca. Hiperkaliemia (>5,5 mmol/l) jest przyczyną 2-5% zgonów u pacjentów dializowanych i aż w 24% przypadków wskazaniem do hemodializy w trybie ratunkowym.4 W porównaniu z populacją ogólną rytm defibrylacyjny (migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna: VF/pVT) bywa bardziej powszechny u chorych poddawanych hemodializie, dlatego w tej grupie zaleca się wczesne wykonanie defibrylacji. Prewencja zatrzymania krążenia u pacjentów dializowanych polega na unikaniu roztworów dializacyjnych o niskim stężeniu potasu oraz odpowiednim dawkowaniu leków ingerujących w gospodarkę potasową.

Small 9033

Rycina 1. Algorytm postępowania w ciężkiej, zagrażającej życiu hiperkaliemii4,6

Klasycznymi objawami hiperkaliemii są: upośledzenie czynności mięśni szkieletowych (ich osłabienie lub porażenie), dysfunkcja mięśnia sercowego (zaburzenia rytmu – asystolia, migotanie komór, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, zmiany w zapisie EKG), zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (splątanie).6

Wyróżnia się pięć kluczowych strategii postępowania w hiperkaliemii (tab. 1, ryc. 1):

1. Ochrona mięśnia sercowego

2. Przesunięcie jonów potasu do komórek

3. Usunięcie jonów potasu z organizmu

4. Monitorowanie stężenia potasu i glukozy we krwi

5. Zapobieganie nawrotom.


W ciężkiej hiperkaliemii zaleca się modyfikację postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej do standardowego algorytmu ALS (advanced life support; ryc. 2).

Hipokaliemię definiuje się zwykle jako stężenie jonów potasu w surowicy <3,5 mmol/l, a jej objawy to: zaburzenia rytmu serca (m.in. VT typu torsade de pointes), osłabienie siły mięśni szkieletowych (rabdomioliza), zaparcia (niedrożność porażenna jelit), zatrzymanie moczu, zaburzenia neurologiczne (parestezje, nadpobudliwość nerwowa i apatia).4-6

Preferuje się stopniowe uzupełnianie jonów potasu drogą pokarmową, ale w sytuacji zagrożenia życia konieczne jest dożylne podanie jego preparatów. Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu wynosi 20 mmol/h, jednak w sytuacji zaburzeń rytmu zagrażających NZK wskazane jest szybsze tempo infuzji, np. 2 mmol/min przez 10 min, a następnie 10 mmol w ciągu 5-10 minut. Konieczne jest ciągłe monitorowanie rytmu serca ze względu na możliwość nasilenia się zaburzeń rytmu lub przewodzenia, a dawkowanie powinno być określone na podstawie powtarzalnych badań stężenia jonów potasu w surowicy krwi (także gazometrycznych). Szybsze podanie jonów potasu lub ich podaż >20 mmol w krótkim czasie jest możliwe jedynie poprzez wkłucie do żyły centralnej.

Small 9207

Rycina 2. Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ALS4

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC – European Resuscitation Council) nie podają zaleceń leczenia NZK na tle innych dyselektrolitemii. Można założyć, iż nie powinno ono odbiegać od schematów przyjętych dla pacjentów leczonych internistycznie (tab. 2, 3).4,6

Small 9376

Tabela 2. Ogólne zasady leczenia hipo- i hipermagnezemii6

Small 7286

Tabela 3. Ogólne zasady leczenia hipo- i hiperkalcemii6

Hipomagnezemię definiuje się jako stężenie jonów magnezu <0,6 mmol/l, natomiast hipermagnezemię rozpoznaje się przy stężeniu Mg2+ >1,1 mmol/l. Główne objawy hipomagnezemii to: zaburzenia metaboliczne, objawy sercowo-naczyniowe: zaburzenia rytmu serca (pobudzenia dodatkowe nadkomorowe i komorowe, częstoskurcze, migotanie przedsionków, migotanie komór), nadciśnienie tętnicze, dławica piersiowa; objawy nerwowo-mięśniowe (apatia lub depresja, majaczenie, oczopląs), inne (powstawanie kamieni nerkowych, skurcz przełyku, niedrożność porażenna jelit, osteomalacja, jadłowstręt), odchylenia w zapisie EKG (wydłużenie odstępu PQ i spłaszczenie załamka T). Hipermagnezemii natomiast można się spodziewać, gdy występują objawy w postaci: porażenia mięśni gładkich (zaparcie, zatrzymanie moczu), hipotensji, osłabienia siły mięśniowej, odchylenia w zapisie EKG (wydłużenie odstępu PQ, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego).4,6

Hipokalcemia to stan, gdy stężenie jonów Ca2+ wynosi <2,1 mmol/l. Jej główne objawy to zaburzenia czynności układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego (tężyczka lub równoważniki tężyczki) oraz wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Z kolei hiperkalcemia występuje przy stężeniu jonów Ca2+ >2,6 mmol/l. Jej objawy to: zaburzenia czynności nerek (wielomocz, hiperkalciuria, wapnica i kamica nerek), objawy ze strony układu pokarmowego (utrata łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zapalenie trzustki lub kamica dróg żółciowych), objawy sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, tachykardia, niemiarowość zatokowa, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy), objawy nerwowo-mięśniowe (osłabienie mięśni, wzmożenie odruchów ścięgnistych, przemijające porażenie mięśni twarzy), objawy mózgowe (ból głowy, depresja, zaburzenia orientacji, senność, śpiączka) oraz odwodnienie.4-6

Zatrucia

Zatrucia rzadko są przyczyną zatrzymania krążenia, choć to powszechny powód przyjęcia do szpitala. Najczęstszym wskazaniem do hospitalizacji jest zatrucie lekami (benzodiazepiny, opiaty, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, barbiturany), używkami (alkohole), narkotykami (amfetamina, kokaina, tzw. dopalacze) lub substancjami używanymi w gospodarstwach domowych (preparaty chlorowe, kwasy, preparaty wapna, pestycydy i inne).4

Small 9472

Rycina 3. Ocena wstępna poszkodowanych, u których doszło do NZK4

Pacjenta, u którego nie doszło do zatrzymania krążenia, należy ocenić według schematu badania ABCDE (Airway; Breathing; Circulation; Disability; Exposure; ryc. 3).4 Utrata przytomności prowadząca do niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu powoduje najczęściej zgony w grupie pacjentów, którzy przyjęli leki w celach samobójczych lub przypadkowych. Wczesna intubacja dotchawicza nieprzytomnego pacjenta (≤8 pkt w skali Glasgow) może wówczas zmniejszyć ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych. Zmniejszenie ciśnienia tętniczego wywołane działaniem leków zwykle może być skutecznie leczone dożylną płynoterapią, ale w niektórych przypadkach konieczne są leki o działaniu wazopresyjnym (noradrenalina). Należy badać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu), glikemię i wykonać gazometrię krwi tętniczej w celu oceny wyrównania metabolicznego i wykrycia wczesnych objawów wstrząsu. Trzeba zabezpieczyć również materiał biologiczny (dwie próbki 10 ml krwi na skrzep i próbka 10 ml moczu) do badań toksykologicznych. U chorych zaintubowanych można rozważyć płukanie żołądka z pobraniem popłuczyn do badań.

Nie wolno wykonywać zabiegów płukania żołądka u pacjentów nieprzytomnych bez wcześniejszego zabezpieczenia dróg oddechowych przed aspiracją. U osób przytomnych nie zaleca się wywoływania wymiotów, gdy przyczyna zatrucia nie jest znana.

We wszystkich przypadkach NZK zastosowanie znajduje tradycyjny algorytm ALS (ryc. 2), który można modyfikować zależnie od sytuacji klinicznej (ryc. 4); w wątpliwych można zawsze skonsultować się z najbliższym ośrodkiem leczenia zatruć (tab. 4).

Small 9822

Tabela 4. Ośrodki leczenia zatruć w Polsce

Utonięcie

Utonięcie to dość częsta przyczyna przypadkowego zgonu, zwłaszcza w okresie wakacyjnym. Natychmiastowe i skuteczne działania podjęte przez świadków zdarzenia mogą decydować o skuteczności leczenia.

Woda słodka jest hipoosmotyczna, dlatego u tonącego woda znajdująca się w płucach przenika przez pęcherzyki płucne do naczyń włosowatych krążenia płucnego (na zasadzie wyrównywania ciśnień). Dalej rozprowadzana jest w układzie krążenia, powodując hemolizę erytrocytów.

Small 9639

Rycina 4. Algorytm postępowania w resuscytacji u pacjentów zatrutych4

Woda słona z kolei jest hiperosmotyczna, dlatego u tonącego woda znajdująca się w płucach powoduje napływanie wody z naczyń włosowatych krążenia płucnego do pęcherzyków płucnych (na zasadzie wyrównywania ciśnień), wywołując obrzęk płuc.7,8

Patofizjologia utonięcia jest dość złożona: poszkodowany najpierw połyka niekontrolowane objętości wody słodkiej lub słonej, a dopiero na kolejnym etapie dochodzi do asfiksji (niedotlenienia) na skutek aspiracji wody do dróg oddechowych. Dlatego u każdego pacjenta należy spodziewać się przesunięć wodno-elektrolitowych i zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Dodatkowym problemem jest wychłodzenie ciała, które również stanowi odwracalną przyczynę NZK. Łańcuch przeżycia w utonięciu opisuje pięć krytycznych ogniw (ryc. 5).

Small 9947

Rycina 5. Algorytm postępowania w utonięciu4

Jeżeli stwierdzono brak tętna i zatrzymanie oddechu, poszkodowany powinien zostać wydobyty z wody tak szybko, jak to jest możliwe, z próbą ograniczenia ruchów zginania i prostowania szyi. Osoby z odpowiednim przeszkoleniem i doświadczeniem mogą podjąć jego wentylację jeszcze w wodzie. Po wydobyciu go z niej należy postępować zgodnie z sekwencją BLS. Jeśli nie zareagował on na wstępne oddechy ratownicze (5 oddechów ratowniczych/wentylacji z użyciem tlenu, jeśli to możliwe), należy rozpocząć RKO w stosunku 30 uciśnięć do 2 oddechów ratowniczych. Akcja resuscytacyjna prowadzona jest przez wyszkolony personel zgodnie z wytycznymi zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).

Utonąć mogą osoby, u których doszło do uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym po skoku do płytkiej wody – wówczas należy postępować według zasad ATLS (advanced trauma life support), co przekracza ramy niniejszego opracowania.

Astma oskrzelowa

Zatrzymanie krążenia u chorych na astmę jest często ostatecznym etapem ciężkiego niedotlenienia; sporadycznie ma charakter nagły. Zatrzymanie krążenia w przebiegu astmy wiąże się z:

  • ciężkim skurczem oskrzeli i zamknięciem ich światła wydzieliną śluzową, co prowadzi do asfiksji
  • zaburzeniami rytmu serca spowodowanymi niedotlenieniem; zaburzenia rytmu mogą być także wynikiem działania stymulującego leków (np. agonistów receptorów β-adrenergicznych, aminofiliny) lub zaburzeń elektrolitowych
  • dynamicznie postępującą hiperinflacją pęcherzyków płucnych, tj. auto-PEEP (auto-positive end expiratory pressure) – powietrze podczas wdechu dostaje się do pęcherzyków płucnych, ale nie może się z nich wydostać
  • odmą prężną, często obustronną.


BLS trzeba prowadzić zgodnie ze standardowymi wytycznymi.9 Modyfikacja wytycznych ALS obejmuje rozważenie potrzeby wczesnej intubacji tchawicy i rozpoczęcia wentylacji mechanicznej. Trzeba jednak pamiętać o mechanizmie auto-PEEP oraz stosować wentylację objętościową (mimo wysokich ciśnień wdechowych). Nie należy stosować wentylacji ciśnieniowej, gdyż w przypadku ustąpienia spazmu (spadku ciśnienia wdechowego) chory będzie wentylowany nadmiernymi objętościami. Pozaustrojowe metody wspomagania układu krążenia (ECLS – extracorporeal life support) mogą zapewnić zarówno perfuzję narządową, jak i wymianę gazową w przypadku braku reakcji na leczenie niewydolności oddechowej i krążeniowej, kwalifikacja chorych musi być jednak bardzo rozważna – w porozumieniu z centrami koordynującymi taką terapię (ośrodki kardiochirurgiczne).10

Ciąża

Śmiertelność związana z ciążą jest w Europie stosunkowo niewielka. Szacuje się 16 na 100 000 żywych urodzeń, co w populacji Polski oznacza około 60 przypadków rocznie.11,12 Przeżycie płodu zależy zazwyczaj od przeżycia matki, dlatego wstępne działania resuscytacyjne skupiają się właśnie na niej. Do zatrzymania krążenia u ciężarnej może dojść z tych samych powodów niezwiązanych z ciążą, co u każdej kobiety w podobnym wieku, i zawsze należy to brać pod uwagę, podejmując działania resuscytacyjne i próbując ustalić podłoże patologii.

W sytuacji zagrożenia życia należy wdrożyć schemat postępowania ABCDE (ryc. 3). Wiele problemów sercowo-naczyniowych związanych z ciążą wynika z ucisku na aortę i żyłę główną dolną (zespół aortalno-kawalny). Powyżej 20 tygodnia ciąży powiększona macica może uciskać żyłę główną dolną i aortę, powodując zmniejszenie powrotu żylnego, a tym samym rzutu serca (względna hipowolemia). Rezultatem tego może być poprzedzające zatrzymanie krążenia zmniejszenie ciśnienia tętniczego lub wstrząs na tle niewydolności prawo- i lewokomorowej. Podczas resuscytacji zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca spowodowane przez powiększoną macicę ogranicza skuteczność uciśnięć klatki piersiowej. W większości przypadków macicę ciężarnej można odsunąć od żyły głównej dolnej poprzez przechylenie pacjentki na lewą stronę pod kątem 15 stopni. Utrzymanie dobrej jakości uciśnięć klatki piersiowej podczas ułożenia na boku nie jest jednak łatwe.

Kluczowe elementy resuscytacji u kobiety w ciąży przedstawiono na rycinie 6.

Small 8995

Rycina 6. Postępowanie w NZK u ciężarnych4

W zatrzymaniu krążenia w rytmach defibrylacyjnych (VF/pVT) należy wykonać defibrylację tak szybko, jak to możliwe. U ciężarnych pacjentek wskutek niewydolności dolnego zwieracza przełyku ryzyko aspiracji treści pokarmowej do płuc jest większe, dlatego zaleca się wczesną intubację dotchawiczą, co ułatwi prowadzenie wentylacji. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u kobiety w ciąży wymagają szybkiej skoordynowanej resuscytacji matki z wykonaniem ratunkowej histerotomii i resuscytacji noworodka w ciągu 5 minut. Takie postępowanie daje szanse na przeżycie obojga z nich.

Podsumowanie

Nagłe zatrzymanie krążenia w wyjątkowych sytuacjach wymaga wdrożenia natychmiastowego, ukierunkowanego na przyczynę patologii postępowania ratunkowego. Działania podjęte w miejscu zdarzenia mają kluczowe znaczenie i przekładają się na ewentualny sukces terapeutyczny. Niezależnie od wykonywanej specjalności lekarz powinien znać potencjalnie odwracalne przyczyny NZK, a po ich identyfikacji – umieć wdrożyć proste i klarowne schematy diagnostyczno-terapeutyczne, które skrótowo omówiono w artykule.

Artykuł ukazał się

Mpd 02 2019 okladka i 4 mm v2

Czasopismo

Medycyna po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 01 (styczeń) / 2019

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły

29137

Nagłe zatrzymanie krążenia w wybranych sytuacjach szczególnych

dr n. med. Dariusz Gach, prof. nadzw. dr hab. n. med. Łukasz J. Krzych

Niezależnie od przyczyny zatrzymania krążenia wczesne rozpoznanie, wezwanie pomocy, defibrylacja, wysokiej jakości zabiegi z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) z minimalizacją przerw w uciśnięciach klatki piersiowej stanowią kluczowe elementy łańcucha przeżycia.

29499

Cukrzyca – kontrola glikemii podczas zawału i po zawale mięśnia sercowego

lek. Małgorzata Strojek, dr n. med. Maciej Janiszewski, dr n. med. Marek Chmielewski, prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

W artykule przedstawiono najnowsze rekomendacje dotyczące skutecznego postępowania hipoglikemizującego u pacjentów z hiperglikemią i ostrym zespołem wieńcowym. Leczenie opiera się na wlewach z insuliny, jednak zakres kontroli glikemii nadal pozostaje przedmiotem dyskusji.