Pediatria
Ostre zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Beata Łoniewska
Organizm przez włączanie mechanizmów kompensacyjnych dąży do wyrównania pH. Im bardziej niedojrzałe dziecko, tym mniejsze jego możliwości wyrównywania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej (osłabione przesączanie kłębkowe, niższy próg cewkowy dla wodorowęglanów, większa utrata sodu z moczem).

Ostre zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Beata Łoniewska

Mechanizmy regulacji pH

Utrzymanie właściwego pH organizmu zależy od prawidłowego działania:

• układu oddechowego (eliminacja pCO2)

• nerek (wchłanianie zwrotne HCO3 oraz częściowa regeneracja zużytego HCO3)

• przewodu pokarmowego (utrata H+ z wymiotami lub HCO3z biegunką)

• wątroby (synteza mocznika z amoniaku – NH4+)

• buforów, z których aż 53% stanowią wodorowęglany

• magazynu zasad, czyli węglanów i fosforanów (kości).

Organizm przez włączanie mechanizmów kompensacyjnych dąży do wyrównania pH.

Im bardziej niedojrzałe dziecko, tym mniejsze jego możliwości wyrównywania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej (osłabione przesączanie kłębkowe, niższy próg cewkowy dla wodorowęglanów, większa utrata sodu z moczem).

Gazometria

Small 441790

Tabela 1. Prawidłowe parametry gazometryczne krwi

Prawidłowe parametry gazometryczne krwi przedstawia tabela 1. Badania gazometryczne możemy wykonać we krwi żylnej, tętniczej i włośniczkowej. Do oceny ciśnienia parcjalnego tlenu nadaje się wyłącznie gazometria krwi tętniczej. Pozostałe parametry możemy oceniać we krwi włośniczkowej, pamiętając, że w gazometrii włośniczkowej (w porównaniu z tętniczą) stwierdza się:

• nieco niższe pH

• nieco wyższe pCO2.

Gazometrii nie należy wykonywać z krwi włośniczkowej pobranej z pięty, jeśli stwierdza się:

• chłodne stopy (np. wkrótce po porodzie)

• rozległe zasinienia po częstych pobraniach krwi

• zaburzenia w krążeniu obwodowym (niskie ciśnienie krwi).

Badania gazometryczne krwi żylnej nie są zalecane ze względu na:

• niższe pH

• wyższe pCO2 w odniesieniu do wartości we krwi tętniczej.

Po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku gazometrii, który nie pokrywa się z obrazem klinicznym pacjenta lub z poprzednimi wynikami, lepiej powtórzyć badanie i pobrać krew tętniczą przed podjęciem decyzji o leczeniu.

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

Stan równowagi kwasowo-zasadowej organizmu nazywamy homeostazą. Podstawowe zaburzenia to kwasica i zasadowica.

Wyróżniamy:

• kwasicę oddechową

• kwasicę metaboliczną

• zasadowicę oddechową

• zasadowicę metaboliczną.

Kwasica, zarówno oddechowa, jak i metaboliczna, może być wyrównana (jeśli pH jest w normie) i niewyrównana (jeśli pH jest poniżej normy).

Podobnie zasadowica, zarówno oddechowa, jak i metaboliczna, może być wyrównana (jeśli pH jest w normie) i niewyrównana (jeśli pH jest powyżej normy).

Small 441824

Tabela 2. Rozpoznawanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej na podstawie gazometrii krwi tętniczej

Rozpoznawanie zaburzeń kwasowo-zasadowych przedstawia tabela 2.

Kwasica oddechowa

Przyczyną kwasicy oddechowej jest niewydolność oddechowa.

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne opisano w rozdziale „Niewydolność oddechowa”. Kwasica oddechowa może ulec kompensacji metabolicznej w wyniku wzrostu stężenia HCO3, co prowadzi do normalizacji pH. Taka sytuacja występuje w przewlekłej chorobie płuc, w której nawet przy wysokich stężeniach CO2 (rzędu 70 mmHg) pH pozostaje w granicach normy.

Rozpoznanie

Kwasica oddechowa charakteryzuje się:

• obniżonym pH

• podwyższonym pCO2.

Leczenie

Leczenie polega na zapewnieniu właściwej wymiany gazowej w płucach. U dzieci wentylowanych mechanicznie należy skorygować parametry wentylacji – zwiększyć częstość oddechów, a w drugiej kolejności zwiększyć ciśnienie szczytowowdechowe (patrz rozdział „Niewydolność oddechowa”).

W przypadku każdego noworodka z podwyższonym pCO2 w gazometrii w pierwszej kolejności należy sprawdzić drożność dróg oddechowych! Czasami samo odessanie wydzieliny z nosogardła (lub z tchawicy u dzieci zaintubowanych) jest wystarczającą interwencją leczniczą.

Decyzję o zastosowaniu mechanicznej wentylacji należy podejmować na podstawie klinicznej oceny dziecka. Gazometria jest badaniem dodatkowym o znaczeniu chwilowym, którego wartości mogą w krótkim czasie ulec radykalnej zmianie (np. wskutek poprawienia drożności dróg oddechowych, zmiany pozycji ciała, suplementacji tlenu, zapewnienia odpowiedniej ciepłoty, wyprowadzenia z bezdechu itd.).

Zasadowica oddechowa

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną zasadowicy oddechowej jest hiperwentylacja. U dzieci zaintubowanych zasadowica jest zwykle jatrogenna; u dzieci oddychających samodzielnie może wystąpić przy długotrwałym krzyku. Do rzadszych przyczyn zasadowicy oddechowej zaliczają się:

• hipertermia

• nadmierna stymulacja ośrodka oddechowego spowodowana procesami patologicznymi w OUN lub przyjmowaniem metyloksantyn

• niedotlenienie pochodzenia krążeniowego (wady serca).

Obraz kliniczny

Objawy mogą być niezauważone. Obserwuje się spłycenie i zwolnienie oddechów własnych noworodka, mogą wystąpić bezdechy.

Rozpoznanie

Zasadowica oddechowa charakteryzuje się:

• podwyższonym pH

• obniżonym pCO2.

Leczenie

U dzieci wentylowanych konieczna jest korekcja parametrów wentylacji – w pierwszej kolejności redukcja ciśnienia szczytowowdechowego.

U noworodków wydolnych oddechowo należy poszukać przyczyn hiperwentylacji (np. niepokój w przebiegu zakażenia lub u głodnego noworodka). Poza ewentualnym leczeniem przyczynowym dzieci te nie wymagają interwencji.

Kwasica metaboliczna

Przyczyny

Przyczyny kwasicy metabolicznej:

• zakażenie

• zamartwica

• hipotermia

• krwawienie dokomorowe (IVH – intraventricular haemorrhage)

• przetrwały przewód tętniczy (PDA – patent ductus arteriosus)

• wstrząs

• niewydolność nerek

• żywienie pozajelitowe

• niedostateczna podaż kalorii.

Do rzadszych przyczyn kwasicy metabolicznej zaliczają się:

• kwasice cewkowe nerek

• choroby metaboliczne

• stosowanie przez matkę salicylanów

• kwasica u matki

• hipoaldosteronizm.

W różnicowaniu przyczyn może pomóc obliczenie luki anionowej (LA):

LA = (Na+ + K+) – (Cl + HCO3)

LA >15 mEq/l występuje w przypadku:

• zmniejszonej perfuzji tkankowej (niedotlenienie, niewydolność oddechowa np. w przebiegu zespołu zaburzeń oddychania, sepsa, wstrząs: kardiogenny, septyczny, hipowolemiczny, masywne krwawienie, ciężka niedokrwistość, hipotermia, hipotensja, przetrwały przewód tętniczy, martwicze zapalenie jelit, drgawki, wentylacja mechaniczna o wysokich parametrach prowadząca do upośledzenia rzutu serca)

• wrodzonych wad metabolizmu (np. galaktozemia, dziedziczna nietolerancja fruktozy, choroba syropu klonowego, pierwotna kwasica mleczanowa, glikogenoza typu I, defekty oksydacji kwasów tłuszczowych, choroby mitochondrialne)

• nerkowej utraty dwuwęglanów

• niedostatecznej podaży kalorii

• wcześniaków między 1 a 3 tygodniem życia (późna kwasica metaboliczna)

• stosowania przez matkę alkoholu, kokainy, salicylanów, paracetamolu, ibuprofenu, żelaza, kwasu walproinowego, sulfasalazyny, izoniazydu, leków β-adrenergicznych.

LA <15 mEq/l występuje w przypadku:

• szybkiego zwiększenia objętości płynów krążących podaniem płynów bezelektrolitowych

• żywienia pozajelitowego roztworami aminokwasów z przewagą aminokwasów zasadowych

• nerkowej utraty dwuwęglanów (wcześniactwo, dysplazja nerek, kwasica cewkowa nerek, leczenie spironolaktonem, acetazolamidem)

• utraty dwuwęglanów przez przewód pokarmowy (biegunki, operacje przewodu pokarmowego, stosowanie chlorku wapnia, cholestyraminy, siarczanu magnezu)

• hipoalbuminemii, hiperkaliemii.

Obraz kliniczny

Objawy choroby to:

• upośledzona czynność OUN (zaburzenia świadomości)

• przyśpieszony oddech

• zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, obniżenie ciśnienia tętniczego

• zmniejszenie powinowactwa hemoglobiny do tlenu (prawidłowe PaO2 już przy niższych wartościach saturacji krwi)

• wzrost syntezy interleukin prozapalnych (np. IL6 w surowicy krwi)

• hiperkaliemia

• wzrost stężenia mleczanów w surowicy krwi

• ciała ketonowe w moczu.

Kwasica metaboliczna może ulec kompensacji oddechowej. W wyniku hiperwentylacji obniża się pCO2, a w konsekwencji normalizuje się pH.

Rozpoznanie

Kwasica metaboliczna charakteryzuje się:

• obniżonym pH

• prawidłowym pCO2

• BD >–5 mmol/l

• obniżonym stężeniem HCO3.

Leczenie

Należy leczyć przyczynę kwasicy.

Jej wyrównanie polega na podaniu:

• wodorowęglanu sodu

• trometamolu.

Wodorowęglan sodu

Stosuje się 8,4% NaHCO3 (1 ml roztworu = 1 mEq NaHCO3). Dawkę (w ml) wylicza się wg wzoru:

masa ciała w kg × (BD aktualne – BD prawidłowe) × 0,3

1 mEq/kg 8,4% NaHCO3 należy rozcieńczyć w proporcji 1:1 wodą do iniekcji i podać w powolnym (20–30 min) wlewie dożylnym. Pozostałą ilość trzeba dodać do płynów podawanych w stałym wlewie dożylnym. Dawkę należy korygować co kilka godzin.

Przykład:

U noworodka o masie ciała 1,5 kg pH wynosi 7,21, BD –10 mmol/l. Dawka 8,4% NaHCO3 wynosi:

1,5 kg × [–10 – (–3)] mmol/l × 0,3 = 1,5 × (–7) × 0,3 = –3,15 ml

1,5 ml 8,4% NaHCO3 (1 mEq × 1,5 kg = 1,5 ml) należy rozcieńczyć przez dodanie 1,5 ml wody do iniekcji (można użyć większej ilości wody) i podać dożylnie w ciągu 20–30 min. Pozostałe 1,65 ml (3,15 ml – 1,5 ml = 1,65 ml) trzeba dodać do płynów podawanych w stałym wlewie dożylnym. Po godzinie należy wykonać kontrolną gazometrię, a kolejne badanie w zależności od otrzymanego wyniku.

Wodorowęglan sodu można podać, jeżeli stężenia sodu i pCO2 nie przekraczają znacznie wartości uznanych za prawidłowe.

Podanie wodorowęglanu sodu skutkuje wzrostem pCO2 oraz stężenia sodu w surowicy. (H2CO3 → CO2 + H2O, a 1 ml 8,4% NaHCO3 zawiera 1 mmol Na).

Stosowanie wodorowęglanu w resuscytacji nie jest rekomendowane. Wyjątkowo lek można podać w przedłużającej się resuscytacji po zapewnieniu uprzednio odpowiedniej wentylacji płuc.

Trometamol

Trometamol (THAM – tromethamine) podaje się w postaci nierozcieńczonego roztworu w dawce 3,3–6,6 ml/kg (1–2 mmol/kg) w ciągu godziny do dużego naczynia.

Lek może być stosowany jedynie u noworodków ze sprawną diurezą, u których Na >150 mmol/l lub pCO2 >65 mmHg. Trometamol może powodować:

• wzrost stężenia potasu w surowicy

• spadek stężenia glukozy w surowicy

• bezdechy

• spadek przepływu krwi przez naczynia wieńcowe

• zakrzepicę żył.

Zasadowica metaboliczna

Przyczyny

Do przyczyn zasadowicy metabolicznej zaliczają się:

• nadmierna utrata jonów wodorowych

– nadmierne odsysanie treści żołądkowej

– wymioty

– biegunka sekrecyjna

• nadmierna podaż zasad, np. w celu wyrównania przewlekłej kwasicy oddechowej w zaawansowanej dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD – bronchopulmonary dysplasia)

• hipokaliemia

– niedostateczna podaż potasu

– nadmierna utrata potasu

– leczenie diuretykami

– leczenie glikokortykosteroidami

– zespół złego wchłaniania

– hiperaldosteronizm

– zespół Barttera (tubulopatia z wtórnym hiperaldosteronizmem i zasadowicą hipokaliemiczną).

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne mogą być skutkiem:

• niedoboru elektrolitów

– w przypadku obniżonego stężenia jonów wapnia występuje tężyczka

– w przypadku obniżonego stężenia jonów potasu stwierdza się

– nadpobudliwość

– osłabienie siły mięśniowej

– zaburzenia rytmu serca

– niedrożność porażenną jelit

• odwodnienia izotonicznego.

Przewlekłej zasadowicy metabolicznej zewnątrzkomórkowej towarzyszy kwasica wewnątrzkomórkowa. Niedobór potasu w płynie zewnątrzkomórkowym powoduje obniżenie stężenia jonów K+ w komórce. Następuje przemieszczanie H+ i Na+ do komórek w celu zachowania elektroobojętności.

Kwasica wewnątrzkomórkowa w komórkach nerwowych ośrodka oddechowego powoduje jego pobudzenie. Nasila się czynność oddechowa, co powoduje spadek pCO2. Kompensacja oddechowa nigdy nie jest pełna.

Obniżenie stężenia K+ w komórkach cewek nerkowych powoduje wzrost wydalania H+ z moczem, co pogłębia zasadowicę metaboliczną. Błędne koło może przerwać dopiero wyrównanie niedoborów jonowych.

Rozpoznanie

Zasadowica metaboliczna charakteryzuje się:

• pH >7,45

• BE >5 mmol/l.

Leczenie

Leczenie przyczynowe polega na wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych – podawaniu chlorku potasu, a w kwasicy uwarunkowanej utratą soku żołądkowego również chlorku sodu. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale „Ostre zaburzenia elektrolitowe”.

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 04 (październik) / 2018

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły