Dermatologia
Zespół Stevensa-Johnsona sprowokowany lamotryginą
Lek. Karolina Kozicka, dr n. med. Paweł Brzewski, prof. dr hab. med. Anna Wojas-Pelc
Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksyczna epidermoliza naskórka/zespół Lyella (TEN) są ostrymi skórno-śluzówkowymi reakcjami, które charakteryzują się: gorączką, rozległymi nadżerkami i spełzaniem naskórka.

Opis przypadku

Zespół Stevensa-Johnsona sprowokowany lamotryginą

Lek. Karolina Kozicka

Dr n. med. Paweł Brzewski

Prof. dr hab. med. Anna Wojas-Pelc

Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii UJ CM w Krakowie

Adres do korespondencji: Lek. Karolina Kozicka, Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii UJ CM, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków

Small kozicka karolina (1) p opt

Lek. Karolina Kozicka

Small pawel brzewski opt

Dr n. med. Paweł Brzewski

Small wojas pelc anna opt

Prof. dr hab. med. Anna Wojas-Pelc

Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksyczna epidermoliza naskórka/zespół Lyella (TEN) są ostrymi skórno-śluzówkowymi reakcjami, które charakteryzują się: gorączką, rozległymi nadżerkami i spełzaniem naskórka.

Zespół SJS obejmuje do 10 proc. powierzchni ciała, TEN powyżej 30 proc. Wartość pomiędzy 10 a 30 proc. świadczy o zespole nakładania. Częstość zespołu Stevensa-Johnsona wynosi od dwóch do siedmiu przypadków na milion/rok.[1]

SJS jest częstszy niż TEN, występuje w stosunku 3:1. Może pojawić się u pacjentów w każdym wieku. Śmiertelność w zespole Stevensa-Johnsona wynosi ok. 10 proc. Patomechanizm SJS/TEN nadal jest niejasny. Dochodzi do reakcji zapoczątkowanej przez limfocyty T cytotoksyczne przeciw keratynocytom, prowadzącej do masowej apoptozy komórek.

Zazwyczaj przyczyną są leki. Najczęściej wymieniane to: allopurynol, leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina), antybiotyki (sulfonamidy), lamotrygina oraz NLPZ z grupy oksykamów.

W leczeniu nadal stosowane są ogólnie glikokortykosteroidy, jednak coraz większą rolę odgrywa cyklosporyna A.

Opis przypadku

Do Kliniki Dermatologii UJ CM w Krakowie została przewieziona karetką 20-letnia kobieta z Oddziału Psychiatrycznego w Oświęcimiu, gdzie była hospitalizowana od dwóch miesięcy z powodu świeżo rozpoznanej schizofrenii prostej. W związku z powyższym prowadzący psychiatra włączył u pacjentki dwa miesiące wcześniej cztery leki psychiatryczne: olanzapinę (lek przeciwpsychotyczny), lamotryginę (lek przeciwpadaczkowy, stabilizujący nastrój), arypiprazol (neuroleptyk) i hydroksyzynę.

Trzy dni przed przyjęciem do kliniki pacjentka obudziła się z bólem gardła, gorączką do 39°C, trudnościami w połykaniu, bólami mięśniowymi i stawowymi, do których w kolejnych dwóch dobach dołączyły się zmiany skórne i śluzówkowe o charakterze grudek i pęcherzyków zlokalizowanych na wargach, języku i błonie śluzowej policzków.

Pacjentka była konsultowana dermatologicznie i laryngologicznie. Konsultujący dermatolog ponadto stwierdził plamiste zmiany rumieniowo-obrzękowe na powierzchni dłoniowej rąk i podeszwach stóp (ryc. 1, 2). Wysunięto podejrzenie zespołu Stevensa-Johnsona i skierowano pacjentkę do Kliniki Dermatologii. Przy przyjęciu stwierdzono narastanie objawów i pogorszenie stanu miejscowego. Na wargach widoczne były krwotoczne nadżerki i zaschnięte strupy (ryc. 3, 4, 5). Pacjentka miała trudności w otwieraniu ust, połykaniu. W jamie ustnej i na języku widoczne były drobne pęcherzyki wypełnione płynem, na błonie śluzowej policzków, wzdłuż linii zębów białawe naloty. W nosie zaschnięte krwotoczne strupy.

Small 01 opt

Ryc. 1. Plamy rumieniowo-obrzękowe na powierzchni dłoniowej rąk.

Small 02 opt

Ryc. 2. Plamy rumieniowo-obrzękowe na podeszwach stóp.

Small 03 opt

Ryc. 3. Nawarstwione krwotoczne strupy na ustach.

Small 04 opt

Ryc. 4. Pęcherzyki wypełnione płynem na języku.

Small 05 opt

Ryc. 5. Nawarstwione krwotoczne strupy na ustach.

W przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką leukocytozę, przy normie CRP (< 5 mg/l), brak odchyleń w pozostałych wynikach badań laboratoryjnych. Z uwagi na podejrzewaną etiologię polekową poproszono o konsultację psychiatryczną (pacjentka po próbie samobójczej, nie modyfikowano leczenia bez zgody konsultującego psychiatry). Po konsultacji odstawiono lamotryginę. Do leczenia ogólnego włączono glikokortykosteroidy systemowo – prednizon w dawce 40 mg po. oraz leki antyhistamionowe nowej generacji, stosowano leczenie miejscowe. Uzyskano poprawę stanu miejscowego (ryc. 6, 7, 8).

Small 06 opt

Ryc. 6. Krwotoczne strupy oddzieliły się, odsłaniając gojące się nadżerki.

Small 07 opt

Ryc. 7. Stopy po leczeniu.

Small 08 opt

Ryc. 8. Ręce po leczeniu.

Omówienie

Najczęstszą przyczyną zespołu Stevensa-Johnsona jest reakcja na leki. W piśmiennictwie wielokrotnie opisywano związek lamotyginy z SJS.[2,4,7]

Lamotrygina jest lekiem przeciwpadaczkowym i stabilizującym nastój, pochodną fenylotriazyny – stabilizuje błony neuronalne przez hamowanie zależnych od potencjału kanałów sodowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia SJS po tym leku jest większe, jeśli połączy się go z kwasem walproinowym. Na ogół objawy rozwijają się w ciągu pierwszych ośmiu tygodni stosowania leku, w niektórych przypadkach czas ten może jednak sięgać do sześciu miesięcy.

Innymi przyczynami SJS mogą być:

  • infekcje (wirus grypy, coxsackie, wirusy z grupy Herpes, Mycoplasma pneumoniae, wirus cytomegalii, Epsteina-Barr, Parvovirus),[9-12]
  • szczepienia,
  • choroby ogólnoustrojowe,
  • środki kontrastowe,
  • środki chemiczne,
  • zioła,
  • czynniki pokarmowe.[13,14]


Czynnikami predysponującymi są:

  • infekcja HIV,
  • czynniki genetyczne: HLA-B*15:02 zwiększa ryzyko zespołu SJS po karbamazepinie i lekach przeciwdrgawkowych (fenytoina, fenobarbital),[15,16] HLA-B*58:01 zwiększa ryzyko SJS po allopurynolu,[17]
  • choroba rozrostowa,
  • wysokie dawki i szybkie włączenie leku,
  • toczeń rumieniowaty układowy,
  • niektóre czynniki fizyczne, takie jak: światło ultrafioletowe, radioterapia.[9]


Zarówno zespół Stevensa-Johnsona, jak i TEN są chorobami wymagającymi hospitalizacji. Na ogół SJS leczony jest na oddziałach dermatologicznych, a TEN na intensywnej terapii.

Pomocna jest skala SCORTEN określająca stan pacjenta i jego rokowanie (przy SCORTEN 2 lub wyżej pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii lub oparzeniowy) (tab. 1).

Small 5472

Tabela 1. Skala SCORTEN.

Objawy kliniczne

W okresie prodromalnym do objawów zespołu Stevensa-Johnsona należą:

  • gorączka sięgająca 39°C,
  • objawy grypopodobne,
  • bóle mięśni,
  • bóle stawów,
  • złe samopoczucie.


Po trwającym około trzech dni okresie prodromalnym mogą się pojawić:

  • zmiany na skórze i błonach śluzowych,
  • fotofobia,
  • zapalenie spojówek,
  • ból gardła przy połykaniu (pierwsze objawy zajęcia błony śluzowej jamy ustnej).


Zmiany skórne mają charakter rumieniowych plam z purpurowym centrum. Są symetryczne, w miarę rozwoju choroby pojawiają się pęcherzyki i pęcherze, dodatni staje się objaw Nikolskiego (spełzanie naskórka przy delikatnym potarciu powierzchni). Może pojawić się też objaw Asboe-Hansena (obwodowe szerzenie się pęcherza przy jego ucisku).

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

  • rumień wielopostaciowy,
  • AGEP – ostrą uogólnioną osutkę krostkową,
  • DRESS – polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi,
  • pęcherzycę paraneoplastyczną,
  • linijną IgA dermatozę.

Leczenie

Zastosowanie w leczeniu systemowych glikokortykosteroidów pozostaje kontrowersyjne. Część autorów wskazuje na wyższe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza rozwoju zakażeń. Jednak krótkotrwałe podawanie wysokich dawek systemowych glikokortykosteroidów w początkowym stadium choroby (prednizon 1-2 mg/kg na dzień przez trzy-pięć dni) wydaje się korzystne.[6] Według badań EuroSCAR przeprowadzonych na 281 pacjentach z rozpoznanym SJS/TEN, z których 159 otrzymało glikokortykosteroidy, 75 immunoglobuliny i 87 leczenie objawowe, śmiertelność wynosiła:

  • 18 proc. – w grupie otrzymującej GKS,
  • 25 proc. – w grupie otrzymującej IVIG,
  • 25 proc. – w grupie otrzymującej leczenie objawowe.[18]


Innymi metodami leczenia są wymienione powyżej immunoglobuliny (IVIG) 1-1,5 g/kg w pojedynczym wlewie. Nie udowodniono jednak znaczącego wzrostu przeżywalności przy stosowaniu tej metody.[19]

Cyklosporyna A w dawce 3-5 mg/kg m.c./dzień okazała się obiecującym rozwiązaniem w przeprowadzonych badaniach.[3,5,8]

Wśród innych sposobów leczenia znajdują się:

  • talidomid,
  • plazmafereza,
  • infliksymab (czynnik martwicy guza TNF-α).


Pacjenci z SJS są narażeni na infekcje bakteryjne, dlatego osłonowo stosuje się antybiotyki. Należy też zwrócić uwagę na zaburzenia elektrolitowe, stężenie białka całkowitego, albumin, pracę nerek i trzustki. W badaniach laboratoryjnych neutropenia zwykle jest niekorzystna rokowniczo. Wskazane jest pouczenie pacjenta o zakazie stosowania leku podejrzanego o indukcję zmian oraz leków z tej samej grupy terapeutycznej.

Artykuł ukazał się

I okladka dermatologia 03 2019

Czasopismo

Dermatologia po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 02 (kwiecień) / 2019

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły